Pourquoi il est primordial de quantifier tôt la fragilité des seniors

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De nombreuses équipes de recherche travaillent sur l’évaluation de la fragilité des seniors pour prévenir une perte d’autonomie. Comment les chercheurs quantifient-ils la fragilité ? Et pour quelles applications ?

Source : Data Analytics Post     

Par Isabelle Bellin, journaliste

La notion de fragilité est récente. Elle est apparue en gériatrie autour du concept de capacités fonctionnelles de la personne. Bruno Vellas est chef de service du département de médecine interne et de gériatrie du CHU de Toulouse et responsable du Gérontopôle de Toulouse, centre collaborateur depuis 2017 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en matière de fragilité, de recherche clinique et de formation en gériatrie. Il expliquait il y a quelques années que pour définir la fragilité : « Il y a cinq critères, mis au point par Linda Fried, de l’université Columbia, à New York, et ces critères sont devenus des standards : perte de poids involontaire [4 ou 5 kilogrammes en un an, NDLR], sédentarité avec une faible activité physique, fatigue générale, lenteur de la marche (plus d’une seconde par mètre dans un test sur quatre mètres) et diminution de la force musculaire. Un patient présentant l’un de ces éléments est considéré comme étant “pré-fragile” et un patient présentant trois de ces éléments est considéré comme “fragile”. » En 2009, les données épidémiologiques européennes montraient qu’environ 30 % des sujets de plus de 65 ans étaient pré-fragiles et 15 % fragiles (1). 

Une épidémie de dépendance

Faute de dépistage de la fragilité, Bruno Vellas n’hésitait pas à parler de grave épidémie de dépendance pour les activités quotidiennes – telles que faire sa toilette, s’habiller, aller aux toilettes, préparer son repas et manger. Pourtant, il est désormais communément admis qu’aux premiers stades de son apparition, la fragilité est réversible. L’OMS s’est saisie de la question et a déployé, en 2018, un plan de prévention dans 78 pays. La France a été le premier pays à l’implémenter. Son objectif : diminuer de 15 millions le nombre de personnes dépendantes dans le monde d’ici à 2025 en maintenant la capacité fonctionnelle qui permet le bien-être à un âge avancé.

Cela passe par un dépistage de la fragilité, dès l’âge de 55-60 ans. D’abord en mesurant 5 capacités intrinsèques déterminantes : la mobilité, la vitalité, la capacité neurosensorielle (la vue et l’ouïe), le bien-être psycho-social, la cognition (orientation temporelle et mémoire) et la locomotion (vitesse de marche). Si l’une d’elle décline ou fait défaut, il s’agit alors de mettre en place un plan de soin adapté et personnalisé. Le constat est posé. Reste à déployer les outils qui permettent de quantifier la fragilité. C’est là que le bât blesse.

Pierre-Paul Vidal, directeur de recherche au CNRS et fondateur du Centre Borelli (ENS Paris-Saclay, CNRS, université de Paris et service de santé des armées) est de ceux qui alertent de longue date sur un futur krach de nos systèmes de santé, bien plus prévisible que la pandémie virale de coronavirus de ce début d’année. Et sur les outils à développer pour y remédier. « Le vieillissement de la population pose un véritable défi sociétal, martèle-t-il. À partir de 60 ans, nous passons nos trente ou quarante dernières années en polypathologie. Nos gouvernements n’ont tout simplement pas les moyens financiers, publics ou privés, de faire face à ce lent déclin physiologique des seniors, car ceux-ci représenteront bientôt près d’un tiers de la population (la part des plus de 65 ans passerait de 20 % de la population française en 2019 à 25 % à 33 % en 2070 selon l’Insee). Si l’on veut éviter une guerre des générations, il faut passer d’une médecine curative à une médecine préventive pour maintenir la population dans un état robuste (corollaire de l’état fragile) à tous les âges. Conserver cette bonne santé par la prévention en éduquant chacun à respecter son corps est fondamental. »

Instaurer un suivi longitudinal

Pour mener à bien cette gigantesque tâche, il prône une médecine personnalisée, quantifiée à l’échelle individuelle dans le cadre de ce qu’il appelle un « suivi longitudinal individuel ». Car, si nous sommes tous très différents les uns des autres, chacun est très « stable » dans le temps. Ce suivi serait, selon lui, le meilleur moyen de détecter la fragilité avant qu’elle advienne. Pour cela, depuis cinq ans, il a réuni une équipe pluridisciplinaire qui développe des dispositifs intelligents semi-automatiques pour mesurer la robustesse à grande échelle et de façon économique. Certains de ces outils sont d’ores et déjà validés (voir prochain article).

Comment mesure-t-on la fragilité aujourd’hui ? En France, pour définir les critères d’éligibilité à l’aide sociale des personnes âgées, les conseils généraux sont chargés d’évaluer leur degré de perte d’autonomie au travers de la grille Aggir : des questionnaires et tests dont un (visuel) sur la vitesse de marche. Depuis peu, ils évaluent également la fragilité au travers de la grille Fragir qui prend aussi en compte l’adaptation du logement, le lien social, les capacités cognitives ou encore les signes de dépression.

Quant aux gériatres, ils évaluent les capacités des personnes âgées au travers d’un protocole, l’Évaluation gériatrique standardisée (EGS), qui quantifie les aspects physiques, nutritionnels, sociaux, cognitifs, le suivi médical, les comorbidités… « C’est un véritable scanning du patient, résume Jean-Marc Eychène, responsable du service de gériatrie au CHU Sud-Réunion où certaines des expérimentations du centre Borelli sont menées. Sauf que cela prend au moins 1 heure 30 à une équipe expérimentée (gériatre, nutritionniste, kinésithérapeute, ergothérapeute, assistante sociale…), c’est très lourd. Par ailleurs, ces évaluations sont trop souvent mises en œuvre quand les pathologies sont déjà là et non en prévention. »

Détecter les signaux faibles

Pour évaluer ce qu’on appelle une prévention primaire, avant toute pathologie, il faut détecter des signaux faibles, des signaux non encore mesurables du point de vue clinique, des facteurs de risques que le patient lui-même ne voit pas (il ignore souvent ses pathologies et ne se sent évidemment pas du tout vieux). Outre le Centre Borelli, à Paris-Saclay, beaucoup d’équipes de recherches sont désormais à l’affût de ces signaux faibles comme au CHU de Nice ou au MedTechLab de Saint Étienne (voir prochains articles).

« Il reste beaucoup à faire, reconnaît Nicolas Vayatis, directeur du Centre Borelli. À part notre plateforme de mesure de la fragilité physique, en cours de déploiement et de commercialisation, aucun outil de mesure n’est utilisable en ambulatoire ou en consultation à l’hôpital. Si l’on s’en tient aux publications scientifiques, on a l’impression que tout est résolu sur la fragilité. Mais force est de constater qu’aucune technologie n’est passée dans la pratique, en routine. La mesure de la fragilité reste de l’expertise subjective (et irremplaçable) du clinicien, ou basée sur tel ou tel paramètre sans prise en compte du contexte individuel. » Même son de cloche au 8e Symposium sur la fragilité qui s’est tenu à Toulouse au début du mois de mars 2020 : « Le nombre de publications sur la fragilité a explosé de façon considérable pour atteindre actuellement plus de 2 000 publications scientifiques par année. C’est un domaine extrêmement important qui doit rentrer dans notre pratique clinique. »

Prenons, l’exemple de la marche, une des principales caractéristiques évaluées, notamment via la vitesse de déplacement. Le Dr Antoine Piau, du CHU de Toulouse a récemment développé un algorithme capable de prédire à un mois un risque de chute grâce au suivi sur dix ans d’une cohorte américaine de 250 personnes âgées vivant seules chez elles, via des capteurs installés dans leur domicile. « Maintenant, nous savons que lorsque la vitesse de marche varie de 0,1 centimètre par seconde, elle est pathologique », conclut le gériatre associé au projet toulousain Inspire, dans le cadre duquel une centaine de foyers seront équipés de tel capteurs. Mais, ce critère ne suffit pas : « La vitesse de marche est un critère fondamental, reconnaît Nicolas Vayatis, mais qui ne doit pas être considéré isolément. Un clinicien l’appréciera différemment selon le patient : par exemple, un parkinsonien sous dopamine marchera plus vite, mais aura justement plus de risque de chuter. »

Des facteurs socio-économiques et psychologiques

Car la fragilité est bel et bien multidimensionnelle et le médecin n’explore souvent que les symptômes évoqués par le patient, risquant de passer à côté de signes précoces. C’est dans ce sens que travaille l’équipe de Pierre-Paul Vidal, du Centre Borelli, dans le but de proposer un test standard de 20 à 30 minutes, beaucoup plus simple que l’EGS, orientant si besoin vers celui-ci. « Nous avons testé nos concepts sur une cohorte de 100 personnes âgées à La Réunion, raconte Jean-Marc Eychène. Nous préparons un essai sur 1000 seniors. » Cela permettra d’évaluer l’effet des activités physiques. Ces recherches comportent également des volets socio-économique et psychologique, tant ces facteurs comptent. « De fait, la plupart des symptômes de la fragilité peuvent se lire dans le spectre de la dépression et des troubles anxieux, explique Lise Haddouk, maître de conférence en psychopathologie à l’université de Rouen. Celle-ci peut induire un ralentissement de la motricité, une perte de poids, un repliement sur soi. » Cet aspect a également été évalué sur la cohorte réunionnaise, via des questionnaires menés par les médecins généralistes en une dizaine de minutes. Là encore, le but est d’orienter dès que possible le patient vers le bon spécialiste dès qu’un début de trouble est détecté.

L’objectif à terme est de disposer d’un outil unique qui, grâce à de puissants algorithmes agrégeant ces différents aspects de la fragilité, renseigne un généraliste sur la robustesse de son patient, via une probabilité de risque. Autre intérêt et non des moindres : ces recherches menées sur des seniors dans un premier temps pourront être déclinés sur d’autres populations potentiellement fragiles, qu’il s’agisse de patients en soins de suite et de réadaptation après un passage en soins intensifs, d’adolescents en décrochage scolaire, de sportifs après une pratique de haut niveau, de militaires de retour du terrain, etc.

Retrouvez tous les articles du Data Analytics Post ici 

(1) Santos-Eggimann, P. Cuénoud, J. Spagnoli, J. Junod. “Prevalence of Frailty in Middle-Aged and Older Community-Dwelling Europeans Living in 10 Countries”,J. Gerontol A Biol. Sci. Med. Sci.2009; 64: 675-81.

(2) P. Fried, C.M. Tangen, J. Walston, A.B. Newman, C. Hirsch, J. Gottdiener, T. Seeman, R. Tracy, W.J. Kop, G. Burke, M.A. McBurnie. “Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype”,J. Gerontol A Biol. Sci. Med. Sci.2001; 56: 146-56.

Crée le 24/07/20

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